Мировому судье судебного участка
№ ____ по городу (району) __________
Взыскатель: ______________________
(ФИО полностью, адрес)
Должник: _________________________
(ФИО предпринимателя или
наименование юридического
лица полностью, адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче судебного приказа о взыскании заработной платы

Я работаю на предприятии _________ с «___»_________ ____ г. в должности _________. За период с «___»_________ ____ г. по «___»_________ ____ г. мне начислена, но не выплачена заработная плата (отпускные, премия, и другие выплаты). Всего за указанный период задолженность ответчика составила _______ руб. Расчет задолженности прилагается.

В соответствии со статьей 236 Трудового кодекса РФ, при нарушении работодателем установленного срока выплаты заработной платы и других выплат, причитающихся работнику, работодатель обязан выплатить их с уплатой процентов (денежной компенсации) в размере не ниже одной трехсотой действующей в это время ставки рефинансирования Центрального Банка РФ от невыплаченных в срок сумм за каждый день задержки, начиная со следующего дня после установленного срока выплаты по день фактического расчета включительно.

На день моего обращения в суд с исковым заявлением ответчик обязан выплатить в мою пользу денежную компенсацию за задержку выплат в размере _______ руб. Расчет прилагается.

В соответствии со статьей 122 Гражданского процессуального кодекса РФ судебный приказ выдается, если заявлено требование о взыскании начисленных, но не выплаченных работнику заработной платы, сумм оплаты отпуска, выплат при увольнении и (или) иных сумм, начисленных работнику.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 121-124 Гражданского процессуального кодекса РФ,

Прошу:

1. Выдать судебный приказ о взыскании с _________ (ФИО должника или наименование предприятия полностью) задолженности по заработной плате (другим выплатам) в размере _______ руб., денежной компенсации за задержку выплаты в размере _______ руб., а всего _______ руб.

Перечень прилагаемых к заявлению документов:

1. Трудовой договор или копия трудовой книжки
2. Справка работодателя о размере задолженности
3. Расчет суммы требования
4. Другие документы, подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель основывает свои требования

Дата подачи заявления «___»__________ г.                                   Подпись _______